Мероприятия:

Вебинар  "Лицензионные аспекты медицинской практики во время пандемии COVID-19" 
 

30 апреля 2020 года

Новости:

Новые организационно-правовые документы для обеспечения медпрактики 

Снова в продаже комплекты и отдельные документы 

main page letter map search rusukreng
Наши публикации

 

 

Заказать консультацию

 

 

 Международное агентство по сопровождению вспомогательных репродуктивных технологий

Наш МВА-партнер

Медична помилка: юридичний аспект

Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», №8, 2007 рік.

Антонов С.В.

З переходом із системи безоплатної охорони здоров’я до ринку платних медичних послуг медичні заклади вже не можуть просто виправдовувати професійні невдачі своїх працівниківлише дією «людського фактору» чи недосконалістю медичної науки. Правовідносини з надання медичних послуг передбачають наділення пацієнта додатковими правами споживчого та договірного характеру. Крім того, діють норми законодавства про цивільно-правову відповідальність за заподіяння шкоди, зокрема моральної.

Більшість постраждалих пацієнтів вважають, що медичний працівник повинен відповідати за свої помилки у будь-якому випадку, оскільки життя та здоров’я — найцінніші блага людини. Справді, ці блага перебувають під захистом не тільки моральних норм, але й норм законодавства, зокрема Конституції, Цивільного та Кримінального кодексів України. Але моральна та правова оцінка дій лікаря не завжди збігаються на практиці. Незважаючи на наявність шкоди здоров’ю, передбачені законом каральні санкції можуть бути застосовані не в усіх випадках. В рамках цієї статті ми спробуємо розібратися як кваліфікується поняття «лікарська помилка», чи більш точно — «медична помилка», у правовому сенсі.  

Сьогодні в Україні проблема лікарських (медичних) помилок є «популярним» предметом досліджень, як лікарів, так і юристів. Незважаючи на досить грунтовні результати розробки цієї проблематики (у літературі можна знайти близько 70 різних визначень термінів «медична помилка» чи «лікарська помилка»), термін «медична помилка» не має відповідного правового закріплення. Дефініцію цього поняття не можна знайти у жодному з нормативних актів чинного законодавства (були лише згадування в одному з проектів Закону України «Про права пацієнтів» та деяких інших законопроектах). Також законодавством однозначно не визначено як кваліфікувати помилкові дії медичних працівників. Тому у правовій  практиці, у випадку встановлення помилковості дій медичного персоналу, фактично вирішуються два питання: про наявність (або відсутність) вини у діях медичного працівника, який припустився помилки, та про можливість юридичної відповідальності за такий недолік медичної діяльності. Причому для правильної правової кваліфікації важливе значення має обгрунтування можливості застосування тої чи іншої правової каральної (компенсаційної) санкції. Саме тут і виникає дискусія: а чи можна взагалі застосовувати правову відповідальність за помилку? Спробуємо проаналізувати два основних на сьогодні погляди: «медичний» та «правовий».  

Сумна статистика

Помилки у медичній практиці є досить поширеним явищем навіть у розвинених країнах світу. Наприклад, у Великобританії, відповідно до офіційно оприлюднених даних, помилки в роботі персоналу медичних закладів щороку стають причиною смерті близько 70 тис. пацієнтів. У тій чи іншій мірі від неправильно обраного методу лікування страждає кожний двадцятий англійський пацієнт. І ці дані не враховують так званих «прикритих» випадків невдалих медичних втручань.

У США, де система інформування громадськості про проблеми у медичній галузі є однією з найбільш відкритих, дані про випадки професійних недоліків медиків просто вражають. Згідно з проведеними Інститутом медицини США дослідженнями, жертвами медичних помилок щорічно стають понад 100 тис. американців, а самі медичні помилки займають п’яте місце серед причин смертності в країні. За даними Американської медичної асоціації в США кожні 15 хвилин від медичних помилок або недбалості медичного персоналу вмирають п’ятеро людей.

За даними досліджень, у Німеччині жертвами медичних помилок щорічно стають майже 100 тис. пацієнтів. За статистикою, стан 11% хворих (серед загального числа пацієнтів лікарень) погіршується внаслідок саме неправильного лікування, а 8% медичних помилок призводять до летальних наслідків.

За даними Іспанської асоціації жертв медичної халатності, в Іспанії, де діє переважно державна система охорони здоров’я, за останні 10 років внаслідок помилок лікарів вмерло понад 5 тис. пацієнтів. При цьому лише 10% скарг на лікарів розглядаються судами на користь пацієнтів, оскільки в країні активно запроваджується «захисна медицина».

Особливо складна ситуація в Італії, де система охорони здоров’я вважається однією з найменш ефективних та, водночас, найбільш консервативних у Європі. За даними досліджень, кожного року від медичних помилок страждають понад 90 тис. італійців. За період з 2000-го по 2006 рік більш як 35 тис. громадян Італії направили скарги про недоліки медичної служби до Трибуналу з охорони прав хворого — спеціально створеного для розгляду скарг пацієнтів органу.

В Україні ситуація не ліпша. Однак, статистика лікарських помилок у нас майже зовсім закрита, і лише окремі випадки стають відомими громадськості. Вітчизняна судова практика з цієї категорії справ не оприлюднюється.

Історія поняття «медична помилка»

З огляду на історію медицини, можна припустити, що «лікарські помилки» з’явилися майже одночасно з професією лікаря. Про відповідальність лікарів за невдале лікування згадувалося ще у перших відомих джерелах права — Законах вавилонського царя Хамурапі та Законах ХІІ таблиць Стародавнього Рима. Це означає, що з давніх часів суспільство прагнуло винайти адекватний спосіб реагування на цю проблему.

В епоху античності лікарі, винні у спричиненні шкоди пацієнтам, могли втратити кисті рук, бути вигнаними з міста. Але найбільш поширеним покаранням в ті часи було застосування штрафів. 

У Середньовіччі лікарів за їх професійні помилки здебільше позбавляли практики, а деяких навіть спалювали на вогнищі, як «посібників диявола». Однак будь-які репресивні заходи ризик припущення помилок не зменшували. Лікарські корпорації великих міст мали особливий статус і могли захистити своїх членів, які не порушували церковних канонів.

У часи наукової та виробничої революції до цього явища почали шукати інший підхід — визначали відповідну правову регламентацію медичної практики. Однак закони в ті часи ще не гарантували захисту прав пацієнтів. Корпоративні об’єднання лікарів Англії, Німеччини домоглися закріплення за собою права самим карати лікарів, які припустилися  помилки. 

У Росії термін «лікарська помилка» вперше застосував видатний хірург М. І. Пирогов, який ще на початку XIX сторіччя звернув увагу на велике значення аналізу помилок медичних працівників. Він не тільки виклав своє бачення сутності цієї проблеми, а ще й запропонував класифікувати помилки з урахуванням етапів чи особливостей медичного процесу — діагностичні, тактичні, технічні, деонтологічні тощо.

Хто правий: медики чи юристи?

Не дивно, що найбільшими прихильниками думки про правову неосудність помилкових дій медичних працівників є колеги останніх. Вони вважають, що помилки в медичній практиці частіше за все виникають через складність функціонування організму людини та неконтрольованість патології, на яку впливає лікування. Відомий патологоанатом, академік І. В. Давидовський, писав, що «до лікарських помилок слід відносити лише добросовісну помилку лікаря, яка базується на недосконалості сучасного стану медичної науки та її методів дослідження чи викликана особливостями перебігу захворювання окремого хворого, або ту, що пояснюється нестачею знань чи досвіду лікаря».

Виваженішими у загальному виправдані своїх колег є судові медики, які самі стикаються з оцінкою належності медичної допомоги. Деякі з них вважають, що «медичні помилки» — це не індульгенція безпорадним ескулапам, а явище, близьке до поняття «нещасний випадок». Причому, під «нещасним випадком» треба розуміти несприятливий та несподіваний кінець лікування, пов’язаний з випадковими обставинами, які лікар не міг передбачити та яким не міг запобігти.

Таким чином, традиційна для медиків думка зрозуміла: медична помилка —  це випадковий збіг обставин або наслідок недосконалості медичної науки та техніки. Вона не є результатом халатного, безвідповідального ставлення лікаря до своїх обов’язків, неуцтва чи злочинної дії. Тобто при такій помилці вина медичного працівника відсутня і взагалі немає складу правопорушення, а тому притягнення до правової (цивільної чи іншої) відповідальності бути не може.

З вищезазначеним підходом не погоджуються представники іншого табору — переважно юристи та частина науковців медичної спеціалізації. Більшість з них займають категорично звинувачувальну позицію та наполягають на тому, що у таких випадках у діях медичних працівників обов’язково наявна вина.  Але й серед них немає єдиної точки зору щодо кваліфікації медичної помилки. В одних випадках помилкою вважають винне діяння медичних працівників, що спричинило заподіяння шкоди здоров’ю пацієнта, а в інших — випадкове невинне заподіяння шкоди. Іноді таку помилку ще розглядають як обставину, що пом’якшує відповідальність лікаря.

У сучасній правовій науці лікарська помилка розглядається як двоєдине поняття: медичне та правове. До лікарських помилок відносять помилкові дії лікаря при встановленні діагнозу або лікуванні хворого, обумовлені станом медичної науки на даному етапі її розвитку, особливими, несприятливими умовами й обставинами надання медичної допомоги або нестачею лікарського досвіду, зроблені при відсутності усвідомлення небезпеки, без передбачення можливості заподіяння шкоди або при впевненості в запобіганні їй.

Таким чином, головна теза прихильників «юридичного напряму»: медична помилка — це недбалі, несумлінні, необережні дії та прийоми з надання медичної допомоги (послуг), результатом яких виявилося тілесне ушкодження або смерть пацієнта. Тобто, виходить, що медичні помилки завжди тягнуть за собою цивільно-правову відповідальність.

Доречно звернути увагу на принципові положення, висловленні директором Російського центру правових і експертних проблем медицини професором Ю. Д. Сергєєвим. Він слушно зазначив, що клініцисти мають обгрунтоване право вирішувати в межах медичної науки та практики питання про визнання помилок у лікувально-діагностичному процесі суб’єктивними або об’єктивними, а також про проведення їх аналізу, клінічно-анатомічної оцінки. Однак вирішення питання про наявність або відсутність в діях медичних працівників елементів протиправності та винності є винятковою прерогативою юристів, а не судових медиків чи клініцистів.

Види медичних помилок та їх правові наслідки

Незважаючи на те, що погляди медиків та юристів майже діаметрально протилежні,  істина знаходиться десь посередні. Ми вважаємо, що як медичну помилку слід розглядати дії або бездіяльність медичного працівника, які призвели до негативних для здоров’я чи життя пацієнта наслідків та які викликані об’єктивними чи суб’єктивними  факторами. Ці дві групи факторів мають можуть бути покладені в основу класифікації медичних помилок.

До помилок, викликаних суб’єктивними факторами, відносяться помилки, яких припускаються медичні працівники, що необгрунтовано відступають від встановлених медичних стандартів, діють необережно, самовпевнено чи допускають необгрунтований ризик при недостатності досвіду чи знань. Такі помилки можливі, наприклад, при неуважному обстеженні, неадекватній оцінці клінічних та лабораторних даних, неврахуванні чи переоцінці результатів консультацій інших спеціалістів, а також при недбалому виконані операцій та інших лікувально-профілактичних заходів, догляді та спостереженні за пацієнтом, загальній незадовільній організації різних етапів медичної допомоги в медичному закладі, зокрема при веденні документації, при порушенні деонтологічних та інших вимог щодо інформування пацієнта про стан його здоров’я.

Як приклад цього типу помилок можна навести такий випадок із судової практики. До однієї з лікарень м. Одеси звернувся пацієнт С. з приводу інфікованої наскрізної колотої рани тканин плеча. При наданні медичної допомоги лікар припустився помилки: не передбачивши можливості розвитку анаеробної інфекції та неякісно провівши первинну хірургічну обробку рани, наклав на неї глухий шов, а пацієнта не залишив у лікарні. Через кілька днів розвиток анаеробної інфекції спричинив ендотоксичний шок у пацієнта. За висновками проведеної судово-медичної експертизи, лікар припустився грубої тактичної помилки. Незважаючи на те, що в загальній медичній практиці можливе накладання глухого первинного шва одразу після первинної обробки рани, у випадку інфікованих наскрізних колотих ран це не допустимо. За таку помилку лікар був притягнутий до відповідальності, оскільки не врахував особливості цього виду ран, тобто допустив необережність.

До помилок, викликаних об’єктивними факторами, відносяться дії (бездіяльність) медичних працівників, що не порушують встановлені законом та підзаконними актами правила, але заподіяли шкоду здоров’ю пацієнта чи його смерть внаслідок:

  • недосконалості медичної науки на даному етапі її розвитку,
  • несприятливих умов або обставин здійснення медичного втручання,
  • об’єктивних труднощів діагностики деяких захворювань,
  • атипового розвитку захворювання, індивідуальних аномалій анатомічної будови тіла чи функціонування організму пацієнта,
  • алергічних реакцій, які неможливо було передбачити при стандартному медичному втручанні (діагностуванні чи лікуванні).

До речі, згідно зі статистичними даними, помилки при діагностуванні зустрічаються в чотири рази частіше, ніж при інших медичних втручаннях.

Як приклад, можна навести «хрестоматійний» випадок із практики Київського обласного бюро судово-медичної експертизи, коли пацієнтка М. померла при змазуванні ясен анастетиком перед видаленням зуба. Будь-яких хворобливих змін, якими можна було б пояснити цю смерть, при дослідженні трупа пацієнтки не виявлено. При хімічному дослідженні препарату, який протягом того ж дня застосовувався щодо інших пацієнтів, сторонніх домішок не встановлено.

Із вищенаведеного витікає, що суб’єктивними будуть фактори, які пов’язані з особою та діями (бездіяльністю) медичного працівника, а об’єктивними — всі інші, які заважали йому надати належну медичну допомогу. Тобто другий тип медичних помилок не залежить від особи медичного працівника. 

Проаналізувавши причини виникнення та ознаки помилок, викликаних суб’єктивними факторами, можна дійти висновку, що такі помилки містять вину медичного працівника і, відповідно, обумовлять застосування цивільно-правової відповідальності. Причому, єдиною формою вини у цьому разі буде необережність. Наявність умислу автоматично переводить помилку до розряду злочинів. Такі висновки дозволяють припустити, що кваліфікацію поняття «медична помилка» слід проводити в контексті можливості застосування юридичної, а точніше — цивільно-правової відповідальності. До того ж, ми вважаємо, що в подібних випадках замість поняття «помилка» слід застосовувати поняття «неналежна медична послуга».

Нажаль, в Україні досі немає узагальнення судової практики з цієї категорії справ і, навіть, оглядових листів Верховного Суду. В Росії, де таке узагальнення є, Верховним Судом визначено, що медичні помилки можуть виключати застосування цивільно-правової відповідальності. Так Судова колегія з цивільних справ Верховного Суду Російської Федерації в ухвалі по справі громадянина С., який звернувся з позовом про відшкодування шкоди до однієї з лікарень м. Курська, сформулювала, що «лікувальні заклади не можуть нести відповідальність за діагностичні помилки, які обумовлюються складністю захворювання та не залежать від уваги та сумлінності персоналу. Якщо такі помилки є результатом несумлінного ставлення до роботи медичного персоналу, то лікувальний заклад зобов’язаний відшкодувати шкоду, заподіяну здоров’ю хворого з вини його працівників при виконанні ними своїх обов’язків». Тобто, російські суди при правовій оцінці дій (бездіяльності), які розглядаються як помилки медичних працівників, також використовують суб’єктивні та об’єктивні фактори.   

Окремі правознавці, зокрема А. М. Савицька, вважають, що лікарська помилка сама по собі не може служити ні підставою відповідальності, ні обставиною, що її виключає. Помилки можуть бути викликані різними чинниками і в тому числі містити вину. Тільки наявність вини особи, що припустилася лікарської помилки, є підставою для притягнення її до цивільно-правової відповідальності. Як зауважує цей науковець, неможливість передбачення негативних результатів, що перебувають у причинно-наслідковому зв’язку з протиправною поведінкою, у юридичній літературі кваліфікується як випадок (casus minor, надалі — казус). Він і виступає межею відповідальності. З цього випливає, що ступінь помилковості дій медичних працівників буває різним.

Об’єктивна та суб’єктивна сторони медичної помилки

Як вже зазначалося, негативні наслідки при наданні медичних послуг можуть виникнути через об’єктивні причини, які медичний працівник не міг передбачити. До таких випадків відносяться алергічні реакції на медичні препарати, особливості анатомічної будови тіла, функціональні особливості організму, які неможливо було встановити при належному проведенні діагностики та лікування. На нашу думку, цілком справедливо відносити подібні ситуації (які іноді розглядаються як медичні помилки) до категорії нещасного випадку або казусу, при настанні якого, на думку більшості науковців, надавач медичної послуги має бути звільнений від відповідальності. Разом з тим, цивільне законодавство України передбачає, що відповідальність медичних закладів, які надають медичні послуги за плату, при здійсненні ними підприємницької діяльності будується за принципом об’єктивної відповідальності, тобто незалежно від їх вини, за винятком настання обставин непереборної сили (ЦК, ст. 906).

З огляду на вищезазначене, вважаємо за необхідне коротко визначити сутність поняття «непереборна сила», яка не збігається  з сутністю поняття «казус».

Поняття непереборної сили (vis major, forse majeure, act of God) існує вже не одне тисячоріччя. Воно було відоме ще римському приватному праву класичного періоду. «Непереборна сила» — це особливе явище (вища сила, «божий промисел», доля, подія), яке перевершує ті людські сили, що можна йому протипоставити, і тому воно звільняє від відповідальності.

У правовій літературі, в рамках дискусії, предметом якої було визначення непереборної сили як обставини, що звільняє від відповідальності без вини, її зіставляли з казусом. Таке порівняння було зумовлене їх деякою подібністю, що полягає, по-перше, у тому, що і непереборна сила і казус з об’єктивної сторони являють собою «збіг обставин», які виниклі зненацька та з різних причин викликали зміни в об’єктивній дійсності. По-друге, як при наявності непереборної сили, так і при наявності казусу в конкретних випадках можливе звільнення правопорушника від відповідальності. Однак це співвідношення було обумовлене також і їхньою різницею: при дії непереборної сили від відповідальності звільняється правопорушник, який несе відповідальність як за вину, так і безвинно, а при наявності казусу від відповідальності звільняється правопорушник, який несе відповідальність тільки за вину.

Казусом найчастіше називають суб’єктивний випадок, маючи на увазі, що зміни в об’єктивній дійсності, тобто «збіг обставин», є його об’єктивною стороною, породженою суб’єктивними причинами: по-перше — характером діяльності правопорушника, а по-друге — його суб’єктивним станом у момент заподіяння збитків (шкоди), що полягає в тому, що правопорушник не знав і не повинен був знати, що його дії спричинять виникнення зитків (шкоди). Інакше кажучи, казус — це цивільне правопорушення, зроблене без вини. Суб’єктивна сторона такого правопорушення характеризується відсутністю наміру або необережності правопорушника, тому відповідальність без вини — це, умовно кажучи, відповідальність за казус.

Непереборну силу, навпаки, іменують об’єктивним випадком, виходячи з того, що головну роль у виникненні конкретного «збігу обставин» грають не сама по собі діяльність правопорушника і не суб’єктивний стан останнього, а вплив на його діяльність обставини, яка з ним не пов’язана та постає для нього у вигляді «долі» або «вищої сили».

У праві поняття «казус» і «непереборна сила» використовуються здебільшого коли мова йде про відповідальність. Це природно, оскільки відсутність вини при казусі є підставою звільнення від відповідальності правопорушника, що в силу закону або договору відповідає тільки за вину, а непереборна сила є підставою звільнення від відповідальності без вини, тобто від відповідальності «за казус». Внаслідок цього непереборна сила як межа відповідальності без вини, на наш погляд, також повинна характеризуватися відсутністю вини.

Як зазначалося вище, казус і непереборна сила, будучи різновидами випадку, являють собою фактичні зміни в об’єктивній дійсності, об’єктивні результати дії визначених причин.

Фактичні ж зміни в об’єктивній дійсності, що відбулися від дії обставини непереборної сили, породжені саме нею самою, хоча і не безпосередньо, а шляхом впливу на поведінку конкретного правопорушника. Саме обставини непереборної сили, наділені особливими об’єктивними характеристиками, обумовлюють відсутність вини правопорушника, створюючи тим самим казус. Однак обставини непереборної сили обумовлюють настання не звичайного, а так званого «кваліфікованого випадку». Така назва вказує на той факт, що випадок обумовлений не суб’єктивними, а особливими об’єктивними обставинами, які мають зовнішнє походження. Тому непереборна сила як межа відповідальності без вини це кваліфікований випадок.

Для вирішення питання про те, чи можна шкоду здоров’ю чи життю послугоотримувача, що виникла при здійсненні медичної діяльності, віднести на рахунок дії «непереборної сили», завжди необхідно розглядати не ізольовану дію якогось зовнішнього фактора (наприклад, аномальний розвиток патологічного процесу через анатомічні особливості організму пацієнта), а особливого роду поєднання, зв’язок дій послугодавця, «зовнішнього» фактора та шкоди. Причому зазначений зв’язок має носити характер не причинно-необхідного зв’язку, а причинно-випадкового поєднання подій.

У зазначеному контексті слід погодитися з думкою правознавців, які вважають, що тільки «кваліфікований випадок», тобто випадок, якому притаманні окремі специфічні риси — неможливість відвернути настання його як події та надзвичайний характер — дають можливість юридичним і фізичним особам, що займаються підприємницькою медичною практикою, уникнути цивільно-правової відповідальності. Настання простого випадку звільняє від відповідальності тільки некомерційні медичні заклади, які надають безоплатну медичну допомогу. Тому вважаємо, що для комерційних та некомерційних медичних закладів потрібно встановити однакові підстави відповідальності за заподіяння шкоди у випадку припущення медичних помилок казуального характеру.

Розібравши фактори та обставини, що впливають на можливість припущення медичних помилок, можемо зробити висновок, що медична помилка — це правомірні та обгрунтовані дії чи бездіяльність особи, яка надає медичні послуги (допомогу), несприятливий наслідок яких пов’язаний з недосконалістю та обмеженістю методів та засобів сучасної медичної науки, важкими об’єктивними умовами медичного втручання, атиповими будовою тіла або функціонуванням окремих органів, нестандартними реакціями організму пацієнта на застосування медичних препаратів чи процедур та виник незалежно від уважності та професійності надавача медичних послуг при відсутності в його діях (бездіяльності) умислу чи інших ознак складу цивільного правопорушення.
Саме таке визначення потрібно, на думку автора, ввести до законодавства, приймаючи, зокрема, Медичний Кодекс  та Закон «Про захист прав пацієнтів».  

Таким чином, під поняттям «медична помилка» ми пропонуємо розглядати лише ті помилки (дії або бездіяльність) медичних працівників, які мають казуальний характер або прирівнюються до непереборної сили і, відповідно, не передбачають настання цивільно-правової відповідальності. У випадку надання платних медичних послуг тільки кваліфікація «кваліфікованого» випадку (казусу) дозволяє виключити застосування цивільно-правової відповідальності.

Нормативні акти

  • Цивільний кодекс України від 16 січня 2003 р.
  • Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р. № 2801-XII (із змінами та доповненнями).
  • Закон України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. № 1023-ХІІ (нова редакція від 01.12.2005 р.).
Читайте также
Способи надання обов’язкової інформації про заклад охорони здоров’яОсобливості відшкодування шкоди, заподіяної пацієнтові невдалим медичним втручаннямОсобливості трудових відносин у закладі охорони здоров’яДоговір про надання платних медичних послуг — від укладання до виконання

ЧП "Научно-экспертный Центр медицинского и репродуктивного права Сергея Антонова" 

VERDYS Group International

Юридические услуги: VERDYS Law Ukraine  

Тел:+380 (66) 049 65 96

 info@verdyslaw.com.ua 

Корреспонденция в Украине:  ул. М. Берлинского, 25А, кв. 38, 04060, г. Киев

 

Проект координирует VERDYS Consulting s.r.o. (Чешская Республика)

info@verdys.cz

verdys.com.ua
© Центр медицинского и репродуктивного права.
VERDYS Group International, 2006 - 2019. Все права защищены.
Разработка сайта