Договір про надання платних медичних послуг — від укладання до виконання
Журнал «Управління закладом охорони здоров’я», №5, 2007 рік.
Антонов С.В.
При складанні будь-якого правового документа, а особливо цивільно-правового договору, потрібно чітко дотримуватися вимог законодавства та певних правил. Інакше дійсність та юридична правильність документа можуть бути взяті під сумнів. Незважаючи на те, що Цивільний кодекс України передбачає свободу договору (ст.6, 627), на практиці сторони повинні враховувати не тільки інтереси одне одного, а й умови, визначені законодавцем як обов’язкові (суттєві або істотні) для договорів певного виду. Без закріплення таких умов договір може бути визнаний неукладеним, що спричинить негативні правові наслідки для його сторін
Правила складання договору про надання платних медичних послуг
До недавнього часу при складанні договорів у сфері платного медичного обслуговування орієнтувалися здебільшого на загальнообов’язкові умови та ті, що були передбачені главою 63 Цивільного кодексу України (далі — ЦК). Серед таких умов: предмет, ціна, строк дії договору, права та обов’язки сторін. Зазвичай медичні організації не обтяжують свої договори «зайвою інформацією». Нерідко основне завдання, яке ставиться перед юристами, — вкластися в одну-дві сторінки. Однак спрощений договір тільки обмежує можливості, які можна реалізувати за допомогою такого документа. Тому розглянемо, як медичному закладу оптимальніше закріпити у договорі свої інтереси та дотриматися вимог чинного законодавства.
Для спрощення договірної роботи більшість юристів-практиків користуються так званою блок-схемою, коли договір розподіляється на кілька основних блоків умов, наприклад, умовний (предмет, мета договору), ціновий, зобов’язальний. Після цього всі необхідні та важливі умови розподіляються та вносяться до такої схеми. Не буде винятком з цього правила і договір про надання платних медичних послуг. У такому договорі також можна виділити основні блоки:
інформаційний;
умовний;
атрибутивний;
ціновий;
зобов’язальний.
1. В інформаційному блоці розміщується інформація про характеристики (властивості та ризики) медичної послугиі місце її здійснення, про особу виконавця. Нерідко у договорі виділяється преамбула, в якій у доступній для пацієнта формі розшифровуються значення всіх медичних та спеціальних термінів, що використовуються у тексті договору. Нерозкриття змісту медичних термінів може трактуватися як неповне інформування споживача, який не є фахівцем у сфері медицини.
Пильна увага до інформаційного блоку договору пояснюється вимогами чинного законодавства у сфері охорони здоров’я та захисту прав споживачів. Згідно зі статтею 39 Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» лікар зобов’язаний пояснити пацієнтові в доступній формі відомості про стан його здоров’я, мету запропонованих досліджень та лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, зокрема наявність ризиків для життя та здоров’я.
Відповідно до Закону України «Про захист прав споживачів» (ст. 15) кожному споживачеві забезпечується надання необхідної, доступної, достовірної та вчасної інформації про послугу, що дає можливість свідомого та компетентного вибору. Причому інформація повинна бути надана споживачеві ще до замовлення послуги. Тобто розміщення інформації про послугу у тексті договору лише закріплює факт такого інформування. Виконавець має право самостійно визначати необхідний обсяг такої інформації, але він повинен пам’ятати про загрозу настання цивільно-правової відповідальності за недостатність або недостовірність наданої споживачеві інформації (ст. 1209 ЦК України).
Слід також зазначити, що правовідносини з надання медичних послуг належать до групи так званих алеаторних (ризикових) правочинів. Будь-яке медичне втручання передбачає певні ризики. При цьому йдеться не тільки про ризики невиконання або неналежного виконання зобов’язань за договором, а й про можливість завдання шкоди здоров’ю чи життю пацієнта.
Виникнення проблем як у покупців (пацієнтів), так і в продавців (виконавців) спричиняє так звана невідчутність медичних послуг. Покупцеві важко розібратися та оцінити, що він конкретно може отримати у результаті придбання послуги медичного закладу. Медичному закладу також складно показати клієнтам (пацієнтам) свій товар. Невідчутність послуги не дає можливості ні переконатися, ні переконати, що в ній опосередковує акт еквівалентного товарообміну. За наявності відчутних орієнтирів (наприклад, зазначення кількості процедур, підписання акта прийому-передачі послуг) невідчутність медичних послуг нівелюється, що додає договору про їх надання менш ризиковий характер. Відсутність речового результату більшості медичних послуг посилює пов’язані з невідчутністю послуги купівельні ризики. Проте ці ризики не мають характеру об’єктивної залежності від випадку (алеаторний характер). Вони суб’єктивні внаслідок можливої розбіжності очікувань споживача та фактично ним отриманого від послуги. У зв’язку з цим така інформація призначена для досягнення однаковості в розумінні замовником і виконавцем змісту послуги та меж її ефективності.
Належна поінформованість споживача — одна з найбільш суттєвих умов договору про надання платних медичних послуг.
2. В умовному блоці договору розміщуються основні його положення:найменування та обсяг послуг, інформація про осіб, що залучаються до виконання послуг, про пацієнта чи замовника. Тобто інформація, яка зазвичай становить зміст предмета договору. Найменування платних медичних послугзазначається відповідно до затвердженого прейскуранта. Як уже говорилося, усі медичні терміни повинні бути розшифровані доступною для неспеціаліста мовою (хоча це доцільно було зробити в попередньому блоці договору). Споживачам надається інформація не тільки про сутність послуги, а й про умови її надання, стандарти якості, гарантійні та інші зобов’язання. Ці умови також рекомендується включати до умовного блоку договору. Зокрема, правильно буде зазначити місце проведення медичних втручань та назву нормативного документа, яким визначено вимоги до якості (належності) медичних втручань (наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги» від 28 грудня 2002 р. № 507).
Якість послуги є однією з найсуттєвіших умов надання будь-яких медичних послуг. Виконавець зобов’язаний вчасно інформувати споживача про те, що недотримання ним (пацієнтом) певних правил або рекомендацій може знизити якість надаваної послуги. У контексті такого інформування пацієнта необхідно також згадати і про порядок подальшого отримання інформації про вже надані за договором послуги. Це стосується ознайомлення з медичною документацією, надання виписок з медичної картки, результатів досліджень тощо. У договорі можна зробити посилання на внутрішні інструкції, що визначають порядок ознайомлення пацієнтів з медичною документацією та умови її видачі.
Особа виконавця в договорі про надання медичних послуг має особливе значення порівняно з договорами про надання багатьох інших послуг. Професійний рівень того чи іншого медичного фахівця може суттєво відрізнятися, і тому для замовника (пацієнта) особа безпосереднього виконавця завжди має важливе значення. Крім того, відповідно до положень статті 902 ЦК України виконавець повинен надавати послугу особисто. У разі надання послуг медичним закладом виконавцем (надавачем послуг пацієнтові) у юридичному сенсі є сам заклад, а не конкретний медичний працівник. Те ж стосується і відповідальності такого роботодавця (виконавця de jure) за дії його працівників (виконавців de facto) як за договірними, так і за позадоговірними зобов’язаннями перед одержувачем послуги. Проте закон дає можливість залучати до надання медичних послуг за договором й інших осіб (медичні заклади, приватно практикуючих лікарів-підприємців). Такі особи у юридичному сенсі розглядаються як субпідрядники. За ЦК України для споживача (замовника, пацієнта) основним боржником за зобов’язаннями є його контрагент за договором, який отримує плату. Однак медичним закладам рекомендується окремо передбачати у договорі можливість залучення третіх осіб до надання не тільки медичних, а й сервісних (атрибутивних) послуг.
Для правової регламентації правовідносин з надання платних медичних послуг суттєве значення має чітке визначення особи замовника (платника) та кінцевого споживача послуг (пацієнта). У медичній практиці непоодинокі випадки, коли конкретний одержувач послуг (пацієнт) і замовник не збігаються. Зокрема, це стосується договорів зі страховими компаніями (програми добровільного медичного страхування), договорів про корпоративне медичне обслуговування тощо. За цивільним законодавством особливості зазначених вище договірних відносин регламентуються передусім положеннями статті 636 ЦК України. Таким договорам, які мають назву «договори на користь третьої особи», властиві дві характерні ознаки. По-перше, у такому договорі повинно бути передбачено, що виконавець (боржник) зобов’язаний виконати своє зобов’язання не замовникові (кредитору), а третій особі, тобто пацієнтові. Споживачем медичної послуги з огляду на її властивості завжди є конкретна фізична особа. По-друге, третя особа (пацієнт-споживач), на користь якої повинно бути проведене виконання послуги, наділяється самостійним правом вимоги стосовно виконавця (боржника) за договірним зобов’язанням. Більш того, право вимоги третьої особи, на користь якої укладено договір, має перевагу перед правом вимоги, що належить замовникові (кредиторові) в договірному зобов’язанні. Якщо пацієнт відмовиться прийняти медичну послугу, то договірні домовленості між замовником та виконавцем здебільшого не зможуть бути реалізовані. Замовник — фізична особа, яка є платником на користь іншої фізичної особи, — повинен вимагати отримання тієї ж послуги, від якої відмовився пацієнт, визначений договором. Інакше (якщо замовником є юридична особа) проведена оплата підлягає поверненню виконавцем разом з відшкодуванням збитків або відбувається зміна осіб у зобов’язанні.
Певні юридичні відмінності стосуються договорів, які укладаються з представниками неповнолітніх або недієздатних пацієнтів. При оформленні в договір вписуються дані одного з батьків (законних представників), він же підписує договір, у якому зазначається, що медичні послуги будуть надані третій особі (дитині, опікуваній особі). У цьому контексті слід зауважити, що вік, з якого пацієнт може укладати цивільно-правові договори, не слід плутати з віком, з якого фізична особа має право давати самостійну згоду на медичне втручання.
3. Визначення в договорі розміру плати за послуги та порядку розрахунків (ціна договору) є імперативною вимогою закону, тому ціновий блок буде одним з найважливіших у договорі. Оплата медичних послуг, як нематеріальних (які не мають речового результату), так і матеріальних (комплексних) послуг, пов’язується з певним кошторисом, яким по суті є план лікування. Замовник зобов’язаний сплатити надану виконавцем у повному обсязі послугу після її закінчення, якщо інше не встановлено законом, іншими правовими актами або договором. Медична послуга має вартісний вираз, що відрізняє її від медичної допомоги. Виконавець не може надавати послуги безоплатно, оскільки їх вартість відноситься на його збитки, а господарська діяльність задля збитків позбавлена доцільності.
Оскільки вартісний вираз медичної послуги мають дії, що її складають, ціна послуги є твердою величиною. Необхідність перевищити цю величину може виникнути, якщо за домовленістю сторін передбачено надання додаткової послуги із самостійною ціною чи іншої послуги з вищою ціною. І в тому, і в іншому разі це окрема плата за інші послуги, а не збільшена плата за ту ж саму послугу. Виконавці платних медичних послуг не можуть ігнорувати положення цивільного законодавства України щодо публічності правовідносин з надання медичних послуг. Тому встановлення різних цін на однакові медичні послуги для різних груп споживачів буде несправедливим та може бути розцінено як грубе порушення вимог чинного законодавства.
Щодо порядку розрахунків за надану послугу, то він визначається договором між замовником і виконавцем. Однак медичні заклади не повинні ігнорувати положення Закону України «Про захист прав споживачів» щодо підвищення ціни, плати за послуги. Однак можлива й інша ситуація, коли порушуються інтереси медичного закладу. На практиці пацієнти нерідко відмовляються від замовлених та практично виконаних медичних послуг (робіт). Наприклад, у стоматології пацієнти інколи вимагають безоплатного перероблення якісних ортопедичних конструкцій, зауважуючи, що вони їм «уже не підходять». У такому разі лише письмовий договір допоможе виконавцеві отримати не тільки повне відшкодування своїх витрат, а й стягнути (залишити) плату за виконані послуги. До того ж стаття 10 Закону України «Про захист прав споживачів» передбачає, що у разі, якщо велику частину обсягу роботи (послуги) вже виконано (понад 75 % загального обсягу), споживач має право розірвати договір лише щодо частини послуги (роботи), яку ще не виконано.
4. У зобов’язальному блоці зазвичай закріплюються основні обов’язки сторін та відповідальність за їх невиконання. Чинне законодавство передбачає певний дисонанс в обсязі обов’язків виконавця та замовника (а особливо пацієнта). Обсяг обов’язків замовника та пацієнта фактично обмежується необхідністю сплатити за послуги виконавця, дотримуватися рекомендацій лікуючого лікаря та правил внутрішнього розпорядку медичного закладу. Однак ринкові відносини у сфері медицини внесли певні корективи і в договірні зобов’язання. Зараз нікого не здивуєш штрафами, що застосовуються до пацієнтів, які пропустили чи запізнилися на прийом до лікаря.
5. Для споживачів деяких медичних послуг велике значення мають умови, в яких здійснюються медичні втручання. Пацієнт або замовник готовий платити додаткові гроші за підвищений рівень комфорту. Сервісні (атрибутивні) складові медичного обслуговування також повинні бути окремо врегульовані в договорі, а саме в атрибутивному блоці. Тут може прописуватися не тільки кількість осіб у палаті, а й розмір екрана телевізора, наявність телефону, живих квітів, додаткове харчування тощо.
6. До інших необхідних і важливих умов належить строк дії договору. Він може визначатися за загальними правилами (датовано) або пов’язуватися зі змінами стану здоров’я, виконанням певних медичних робіт. Якщо послуга тривала, доцільно передбачати терміни виконання та плати за окремі її етапи. Особливо це стосується випадків, коли існує загроза, що пацієнт (замовник) відмовиться сплачувати за послуги. Наприклад, якщо основну роботу вже виконано або її результати вже «містяться в організмі пацієнта».
Чітко визначених критеріїв завершеності більшості медичних послуг не існує (так само, як і відповідності обсягу складових їх дій величині оплати), тому сторони визначають їх на свій розсуд. Згідно з чинним законодавством споживач має право розірвати договір про надання послуги у будь-який час, сплативши виконавцеві частину ціни, пропорційну частині наданої послуги, до отримання повідомлення про розірвання вказаного договору. Споживач зобов’язаний також відшкодувати виконавцеві збитки, заподіяні розірванням договору, у межах різниці між частиною ціни, сплаченою за надану до отримання повідомлення про розірвання вказаного договору послугу, та ціною всієї надаваної послуги. Іншими словами, по-перше, за ініціативою споживача допускається розірвання договору у будь-який час; по-друге, є покриття ним фактичних витрат виконавця, а не відшкодування вартості послуги. Не слід забувати, що повнолітній дієздатний пацієнт відповідно до частини четвертої статті 284 ЦК України може відмовитися від лікування на будь-якому його етапі.
Найбільш поширені способи укладання договорів про надання медичних послуг
Сьогодні при укладанні договорів про надання платних медичних послуг у більшості випадків пацієнтові (замовникові) пропонується прийняти (підписати) вже готову форму. За інших обставин ініціаторами можуть бути страхові компанії, які самі пропонують такі форми медичним організаціям. По суті, йдеться про договір приєднання, передбачений статтею 634 ЦК України. Умови такого договору, визначені у відповідному формулярі, можуть бути прийняті іншою стороною не інакше як шляхом приєднання до цих умов. Це фактично виключає можливість для однієї зі сторін договору формулювати свої умови, які відрізняються від викладених у формулярі або в іншій стандартній формі. Проте такі жорсткі правила суттєво прискорюють та полегшують процес оформлення договірних відносин, насамперед для медичної організації.
Медична організація може заздалегідь самостійно або за допомогою запрошених юристів розробити окремі формуляри або інші стандартні форми договорів для кожного виду медичних втручань. Особа, яка має намір отримати відповідну медичну послугу, підписуючи такий формуляр, приєднується до всіх умов (тобто до договору в цілому), що містяться в ньому, або відмовляється приєднатися до нього.
Принципових особливостей такого способу укладення договору на основі формулярів кілька:
формуляри розраховані на різні медичні послуги, кожна з яких може передбачати особливий формуляр, що відображає саме її специфіку;
формуляри містять вказівки на специфіку надання медичних послуг саме в цій організації з використанням конкретної медичної технології, апаратури тощо;
формуляри можуть містити очевидні чи приховані переваги та пільги для сторони, що їх розробила;
у формулярах враховуються не тільки всі суттєві (істотні) умови, які повинні бути у такому договорі, а й додаткові умови, важливі для медичної організації.
Правильне заповнення сторонами формуляра або іншої стандартної форми стирає грані між договором приєднання та договором, положення якого узгоджуються кожною стороною окремо. Завдяки типовим бланкам договорів навіть недосвідчений у юриспруденції персонал медичної установи може досить оперативно та правильно оформити письмовий договір.
Відступи від встановленої типовим бланком послідовності розташування внутрішніх реквізитів договору (пропуски граф) не завжди впливають на дійсність укладеного договору. Негативні правові наслідки можливі тільки у тому випадку, якщо в такому письмовому документі не погоджені всі його суттєві умови. Якщо незаповнена сторонами графа типового бланка не стосується суттєвої умови договору, то правових підстав для визнання договору неукладеним або недійсним (нікчемним) немає.
Помилки в практиці укладення та виконання договорів
За результатами проведеного Центром медичного права правового дослідження договорів, які нині використовуються у вітчизняній медичній практиці, можна зробити основний висновок: ні медична організація, ні пацієнт не мають належного юридичного захисту. Більшість бланків договорів (формулярів) мають очевидні обмеження їх змісту та недостатню опрацьованість як з правового, так і з бухгалтерського боку.
У багатьох наданих для правового аудиту договорах містилися вочевидь обтяжливі для споживача послуг умови, пропонувався неконституційний спосіб вирішення спорів, не було характеристик, що індивідуалізують надавану медичну послугу. Вказані недоліки можуть призвести до несприятливих юридичних наслідків як для пацієнтів, так і для медичних організацій, які продовжують використовувати такі зразки договорів.
Окрім виявлених похибок у змісті договорів, нерідко допускаються помилки й при їх укладанні, серед яких слід виділити такі:
оформлення договірних відносин з пацієнтами відбувається шляхом складання одного документа, який залишається у медичній установі, а в договорі зазначається, що примірників два;
договір з пацієнтом від імені медичної організації укладає лікуючий лікар, (який може представляти медичну організацію тільки на підставі належним чином оформленої довіреності), а в договорі зазначається, що він діє на підставі Статуту (!!!);
укладення договорів про надання платних медичних послуг з пацієнтом, який не пред’явив документа, що засвідчує особу, може призвести до неможливості встановити особу боржника з оплати та до визнання договору недійсним.
Виконання договору, який містить певні правові помилки, також може спричинити негативні наслідки, зокрема, неможливість притягнення винної сторони до відповідальності. На практиці нерідко трапляється, що медична організація не може стягнути вартість наданих послуг через те, що пацієнт надав неправильні відомості про свою особу чи адресу проживання. Часто пацієнти не хочуть підписувати документи про прийняття послуг, особливо тоді, коли у договорі є вказівка про оплату за фактом підписання відповідного акта. Тому можливість виконання умов договору та виникнення певних обов’язків не слід пов’язувати лише з певними юридичними діями.
Незважаючи на зазначені правові труднощі та обмеженість у практичному досвіді, кожна медична організація здатна розробити та правильно використовувати свій юридично бездоганний договір.
Нормативні акти
Цивільний кодекс України від 16 січня 2003 р.
Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» від 19 листопада 1992 р. № 2801-XII (із змінами та доповненнями).
Закон України «Про захист прав споживачів» від 12 травня 1991 р. № 1023-ХІІ (нова редакція від 1 грудня 2005 р.).
Наказ Міністерства охорони здоров’я України «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги» від 28 грудня 2002 р. № 507.
Декларація про незалежність і професійну свободу лікаря. Прийнята 38–ю Всесвітньою медичною асамблеєю. Ранчо Міраж, Каліфорнія, США, жовтень 1986 р.
